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上消化道出血的病因与治疗

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  什么是上消化道出血

  上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠(十二指肠悬韧带以下约50cm一段)、以及胰管和胆道病变引起的出血,其临床表现以呕血和黑粪为主,是常见的外科急症。

  病因

  引起上消化道出血的病因很多,如表36-1所示,但在外科临床工作中以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血为常见。

  上消化道出血治疗

  分治疗治疗和非治疗治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血,每一个病种的治疗治疗和非治疗治疗的指征不尽相同,其中具体的治疗措施也有所偏重,这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案,如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用,食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞方法等等,其详细内容可参阅该疾病的有关章节。

  (一)抗休克和支持方法建立一条通畅的静脉补液通道,及时补充血容量,输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液,以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等,纠正电解质紊乱和酸碱平衡,保证一定的尿量。

  (二)止血剂和血管活性药物静脉注射维生素K1或对羧基苄胺,在胃、十二指肠溃疡出血可用白芨、三七、止血粉,也可通过胃管用冰生理盐水灌洗,或取8~16mg去甲肾上腺素溶于100~200ml冰生理盐水中注入胃腔内。垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血,常用剂量为20单位加入200ml葡萄糖液中,於20~30分钟内静脉内滴完,需要时可在3~4小时后重复使用。垂体后叶素可使内脏小动脉收缩,减少门静脉血流而致门静脉压力降低,发挥止血作用。近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用。

  (三)经内窥镜局部病灶止血法

  1.电凝止血直接将单极电极压在出血部位上,通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血。对溃疡病出血,使用300kHz高频电流,持续2秒钟,电凝5次左右,止血为80~95%。电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用,但对较大血管的出血效果不满意,尚有1.8%穿孔的发生率。近年有使用多电极电凝的止血方法,并能减少并发症的发生。

  2.电灼止血应用单极电极,靠近而不直接接触出血组织,通过发出电火花,使蛋白质受热凝固而止血。此法较电凝止血更为表浅,故更适用于粘膜出血。

  3.激光光凝止血激光照射止血病灶后,光子被组织吸收,转为热能,使蛋白质凝固,血管收缩闭塞而致出血停止,常用的激光有氩激光和石榴石激光两种,氩激光止血且组织损伤小,激光照射对出血血管直径大于1mm者不易止血。

  4.微波组织凝固止血法微波是波长很短的无线电波,波长介于超短波和红外线之间。生物体细胞属有机电解质,其中极性分子在微波场作用下引起极化,并随着微波电场的交替变换而来回转动,在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损,使组织加热到一定温度而发生凝固。一般使用30~50w微波发生器,照射时间5~30秒,微波组织凝固区范围直径达3~5mm,凝固深度视电极插入的深度而定,快速照射后组织修复可在2~4周内完成,无穿孔等并发症。对于较大创面的出血,需在其不同部位作多点凝固,方能达到止血目的。佐藤在38例上消化道出血病例对比微波、激光和局部注射纯酒精的止血效果,方法分别为100%、83%和86%。国内于1987年已开始这一治疗,但受治的病例数和病种不多,尚待进一步总结临床经验。

 

  5.热探头止血法原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成,内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈,此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘,另有一个热电偶装在探头的优越,用来测量瞬时的实际温度,通过自控系统调节热量,使之达到所需的温度。近年Olympus公司又生产多型的改良装置。用探头压住出血的血管,连续供给热探头几个脉冲的能量,每一脉冲给予15~20J能量,即可使出血部位及其周围粘膜变白,止血成功。临床上主要用于溃疡病大出血的治疗。Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果,激光治疗35例,止血69%;热探头治疗19例,全部获得止血,方法好,较。热探头止血法值得进一步研究,很有前途。

  6.硬化剂治疗主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血,在直视下于曲张静脉的附近反复注入5%鱼肝油酸钠,每次2~3ml,总量15~25ml,取出内窥镜后再用三腔管压迫数小时,止血效果满意。Paquet创用1%Aethoxylsclerol进行注射,每次3~10ml,出血停止后隔4~7天再重复注射,能使静脉曲张消退,该药可作血管内注射,有效。

  (四)选择性血管造影介入方法在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时,可进行介入方法,必要时作胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素、加压素或去甲肾上腺素,使小动脉和毛细血管收缩,出血停止。对注入加压素止血失败者,胃肠壁血管畸形,以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即治疗者,还可采用选择性动脉栓塞。上述介入方法的具体操作可参阅第37章有关内容。

  在某些食管静脉曲张破裂出血病人,经加压素注射和气囊填塞不能止血,又不能耐受治疗,可采用经皮经肝曲张静脉栓塞以控制出血。经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉,然后注入栓塞剂,止血率可达90%,但有一定数量的病例在一月后反复出血。

  (五)治疗方法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位,尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血,如经上述非治疗方法不能控制止血,患者的病情稳定,治疗治疗的效果是令人满意的。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例,经非治疗治疗未能奏效者,可改用治疗治疗,治疗的目的是全新先控制出血,然后根据病情许可对病变部位作全面的治疗治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者,可考虑剖腹探查,找出病因,针对处理。

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